CANETON FOUINEUR

Les défis du système de santé au Maroc

Il est urgent de soingner la gouvernance !
Jaâfar Heikel
23/12/2021 16:30
Jaâfar Heikel : Professeur d'épidémiologie.

La réforme globale de la protection sociale dont la refonte du système de santé demandées par Sa Majesté le Roi du Maroc depuis Juillet...

La réforme globale de la protection sociale dont la refonte du système de santé demandées par Sa Majesté le Roi du Maroc depuis Juillet 2018 est enfin sur les rails en espérant qu’elle soit mise en œuvre conformément au calendrier et surtout par rapport aux objectifs attendus. Je m’intéresserais dans cette réflexion uniquement à la couverture sanitaire universelle et non pas à la protection sociale dans toutes ses dimensions . Je rappelle l’historique qui est important dans le contexte actuel . La couverture médicale de base a été votée en 2002, mise en œuvre en 2005 pour la partie Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et en 2012 pour la partie Régime d’Assurance Médicale aux économiquement défavorisés (RAMED). 15 ans plus tard il y a des acquis à souligner parmi lesquels :

- Des millions de marocains pauvres ou vulnérables (Ramédistes) ont pu accéder à des services de santé publiques gratuitement et en particulier ont pu bénéficier de soins dans la limité des possibilités des structures de l’état et surtout ont bénéficié de  la prise en charge des affections de longue durée/ affection longues et coûteuses (ALD/ALC)

- Le budget du ministère de la santé a triplé entre 2005 et 2020 (6,218 MD dhs à 18,684 MD dhs) mais est resté dans les limites du 6% du PIB

- Un investissement important dans les infrastructures et équipements sanitaires publics, un effort dans le recrutement de professionnels de santé, des réformes fortes en matière de politique du médicaments

- Une amélioration des indicateurs épidémiologiques de plusieurs maladies infectieuses et de la santé de la mère et de l’enfant

Il faut bien sûr insister sur ces acquis, construire à partir d’eux et les renforcer. Par contre il faut avoir l’honnêteté intellectuelle de rappeler les insuffisances persistantes et d’analyser les résultats de la politique de santé.

Il y a encore une majorité de marocains (68%) qui à tort ou à raison sont insatisfait de leur système de santé aussi bien public que privé mais pour des raisons différentes. Le RAMED a rendu service et sauvé des vies mais a crée également des frustrations, des doubles peines et n’a pas atteint les objectifs escomptés selon plusieurs déclarations gouvernementales et rapports d’institutions nationales. La couverture médicale de base dans sa mouture de 2002 n’a pas permis une adéquation optimale entre la demande, les besoins et l’offre de soins particulièrement pour les populations vulnérables et également pour le système de santé qui reste à plusieurs vitesses. En effet les hôpitaux se sont paupérisés car le segment de patientèle est aujourd’hui constitué à 75% de ramédistes ou de personnes sans couverture médicale, 26% de la patientèle des cliniques privées sont des ramédistes, 90% des dépenses de santé des assurés (AMO ou privés) dans les établissements de soins, se font dans le secteur privé. La  tarification nationale de référence (TNR) est constamment objet d’incohérences  et de tensions entre les professionnels de santé du secteur privé et les organismes de prévoyance sociale (la tarification en vigueur depuis 2006 et qui devait être révisée tous les trois ans ne l’est toujours pas 15 ans plus tard) créant ainsi un fossé qui ne cesse de se creuser  et aggravant le reste à charge pour le citoyen.

En ce qui concerne les ressources humaines les ratio professionnels de santé/habitant  sont en deça des normes de l’OMS puisqu’au lieu de 23 médecins/10000 habitants, le Maroc affiche seulement 7,1 médecins pour 10.000 habitants. A cet effet  le projet inabouti de  former 3300 médecins par an,  a creusé le  déficit de 1500 médecins par an depuis 15 ans ( 1000 médecins  en moins par an auxquels  se rajoutent entre 500 à 600 départs à l’étranger) aboutissant aujourd’hui à un manque théorique de 25000 médecins et 50000 infirmiers et paramédicaux selon les projections. Néanmoins si l’on analyse la productivité des professionnels de santé actuels  (voir les ratios de productivité de plusieurs  structures de soins qui sont très faibles : taux d’occupation des lits, taux d’utilisation des blocs opératoires, nombre de consultations par médecin, nombre d’actes de chirurgie par chirurgien, nombre de salles de soins disponibles etc……), le besoin serait réduit de moitié.

Le manque de professionnels de santé est quantitatif dans certaines régions et dans le secteur public certainement mais qu’il faudra mesurer avec les bons outils . Les besoins sont dans les zones sous médicalisées et pour les citoyens qui n’ont pas de couverture médicale adéquate .

La réalité est la suivante qu’il faut que l’on assume et que l’on précise .

- La répartition des médecins  du secteur public est inéquitable par l’état et les textes en vigueur (131-13 et 34-09)  qui aggravent cette iniquité intra et interrégionale (Tableau 1 et 2 )

- La répartition par l’état du personnel paramédical  du secteur public est inéquitable et leur activité au sein du secteur privé aggrave cette iniquité (Tableau3)

Tableau 3 : Répartition du personnel paramédical public   selon la région (Source : MS-2019)

En terme de productivité du système de santé on constate pour certains paramètres :

- Que le taux de contact annuel par habitant est seulement de 0,6 (0,5 en milieu rural) et que le taux de contact annuel n’est que de 52% (Tableau 4)

- Le taux d’occupation  des hôpitaux publics varie de 35 à 67% avec une moyenne de 62% ce qui signifie que près de 4 lit sur 10 sont vides ! (Tableau 5)

Tableau 5 : Activités des hôpitaux publics  selon la région (Source : MS-2019)

- La productivité des chirurgiens  varie de 103  à 230 interventions par an avec une moyenne de 166 interventions/ an correspondant à 1 intervention un jour sur deux. Quant aux médecins spécialistes ils font entre 460 à 1135 consultations par an avec une moyenne de 789/an ce qui correspond à 3,2 consultation par jour (Tableau 6)

Sans rentrer dans les détails relatifs aux moyens insuffisants octroyés pour que les médecins publics assurent leurs missions, ou encore mettre en exergue les délais de plusieurs mois pour certaines spécialités  dans les structures publics (ophtalmologie, cardiologie, cancérologie etc….), il y a des évidences suite à ces constats. Nous avons un problème de gouvernance de notre système de santé en matière de répartition des ressources humaines et matérielle  et un sérieux défi de performance .

Dépenses de santé au Maroc

Bien que s’étant améliorée , la part des dépenses en santé supportée par les ménages reste catastrophique selon les derniers comptes nationaux de la santé (de 2018 publiés en 2020) puisqu’ils se situent à 59,7 % (45,7% en dépenses directes et 14% en contribution à la couverture médicale de base). Cette charge qui devrait être selon l’OMS idéalement à 10% et  maximum 25% des dépenses de santé est à mon avis le principal écueil de la CSU au Maroc De même bien que le budget de la santé représente moins de 6% PIB, son taux d’exécution n’est que de 67% selon la cours des comptes.

Donc il y a un enjeu politique publique extrêmement important pour le contexte marocain et clairement une iniquité régionale dans l’utilisation des ressources et dans les dépenses de santé. Ainsi, le ratio dépenses de l’assurance maladie obligatoire rapportées à la population montre les  écarts qu’il peut y avoir entre les douze régions du Maroc:  Drâa-Tafilaltet 383 dh par personne et la région de Casablanca–Settat à 1114dh. De même les dépenses hospitalières médicales ou chirurgicales par bénéficiaire de l’AMO, ou encore les dépenses par examen biologique ou d’imagerie médicale montrent des écarts importants entre les régions qui ne sont pas expliquées par les pathologies prises en charge, ou la moyenne d’âge des bénéficiaires. Le même exercice a été réalisé pour les médicaments et nous avons trouvé des variabilités importantes inter-régionales alors  prix sont fixés par l’état. Par ailleurs  le ratio du coût par pathologie chez les bénéficiaires de l’AMO, montre que pour certains maladies prioritaires le secteur  public  est 6 à 8 fois plus cher que le secteur privé (Tableau 6)  .

En fait, l’analyse de cette iniquité régionale a permis de dégager cinq grandes tendances : les différences de dépenses de santé sont inter-régionales mais également intra-régionales ; il y a des incohérences dans les dépenses de santé par « familles de soins » entre les régions ; pour plusieurs pathologies prioritaires les soins dans le secteur public sont plus dispendieux que dans le secteur privé et ce dans les régions où ce dernier est présent ; le reste à charge bien qu’estimé à près de 32% pour tous les bénéficiaires de l’AMO reste plus élevé par les utilisateurs des services privés et variable d’une région à l’autre ; les fonctionnaires de l’état dépensent plus que les salariés du privé indépendemment de la pathologie ou de la région.

Adéquation demande et offre de soins : le parcours de soins

L’adéquation besoin , demande et offre devrait être optimale mais ce n’est pas le cas  car ce trepied est débalancé avec plus ou moins d’acuité selon les régions.   Depuis la mise en place de l’AMO et particulièrement sa composante RAMED, l’état n’a pas réussi à adapter l’offre à la nouvelle demande de soins. Une des raisons à cela c’est la non compréhension ( ou analyse opérationnelle)  du parcours de soins du parient marocain ( parcours de soins « stochastique »). Les modélisations mathématiques et la réalité du terrain montrent que l’on explique la réalité, que 49% des cas, voire 50% des cas. En fait une bonne partie du comportement d’utilisation des services de santé n’est pas modélisable parce que il y a beaucoup de choses qui ne s’expliquent pas rationnellement.

Nous avons analysé le parcours de soins à travers le territoire  et l’on s’est aperçu que les deux principaux déterminants du choix de services de santé : était bien sûr la gravité perçue mais surtout la capacité de financement. Nous avons pu montrer que la couverture sanitaire universelle n’était pas le principal déterminant de l’utilisation des services de santé mais d’autres facteurs vont jouer.  De la même manière, nous avons essayé de voir s’il y a d’autres déterminants qui sont essentiellement sociaux et économiques qui jouent un rôle important dans l’utilisation des services de santé. La capacité de paiement des ménages ce qu’on appelle le « out of Pocket » détermine l’utilisation des services de santé de façon importante mais pas uniquement. La preuve en est que les principaux clients des cliniques privées ce sont les personnes qui ont l’AMO et non pas une assurance privée . Par ailleurs  26% de Ramedistes  c'est-à-dire les populations les plus vulnérables utilisent quand-même les services d’une cliniques privée alors qu’ils n’ont pas les moyens ce qui les poussent vers l’emprunt familial ou l’endettement.

En fait, on  s’est aperçu c’est qu’au niveau des différents territoires ou régions il y a des effets paradoxaux de la couverture sanitaire universelle qui est fondamentale pour notre pays . Les plus pauvres utilisent les services de santé publiques et appauvrissent les hôpitaux non préparés en terme de ressources à faire face à cet afflux massif de patientèle vulnérables (75% de la patientèle des hôpitaux publics). La classe moyenne et aisée se tourne dans 90% des cas vers le secteur privé et cela dans toutes les régions du pays. La situation étant plus sérieuse lorsque le secteur privé est peu développé dans les régions à la base défavorisées.  

Au total, les défis qui attendent le système de santé marocain, sont liés au financement de la santé certes mais surtout à l’inadéquation besoin-demande-offre et à une gouvernance inefficiente du système de santé

• Il faut repenser cette couverture sanitaire  universelle à la lumière d’une offre qui est en adéquation avec les besoins et la demande mais au niveau des régions, parce que nous avons vu les différences importantes les iniquités infra et interrégionales.

• Il faut également tenir compte des déterminants épidémiologiques et de la compréhension de l’utilisation des services de santé au Maroc. On ne peut pas copier le modèle français ou le modèle allemand ou le modèle canadien. Il faut créer un modèle de financement de la CSU (Couverture sanitaire universelle) où la contribution des ménages soit capée à 25% des DTS.

• Il faut absolument que le secteur privé soit intégré dans cette mission de service public. Une mission de service public assurée en partie par l’Etat mais qui peut également être assurée par le secteur privé.

Sa Majesté le Roi du Maroc a demandé une refondation du système de santé mais pas une réforme.  Cette refondation passe également par le changement de paradigme. Un des leaders de l’économie de la santé en France disait qu’il ne faut plus parler de gouvernance mais de « gouvermentalité ». Donc, il faut changer de gouvernance mais changer également de mentalité.

Il faudra avoir le courage de changer probablement certaines choses dans la définition du rôle du ministère de la santé qui doit rester, bien sûr, dans son rôle régalien mais ne pas être un prestataire de services totalement. Il faudra  également repenser à l’unification des caisses d’assurance-maladie car nous avons probablement trop d’intervenants en matière de prévoyance sociale  au Maroc avec une insuffisance de coordination, des prérogatives qui se chevauchent et une régulation peu optimale. Dans cette optique Il faut redéfinir le rôle de l’agence de la régulation (ANAM) dans le cadre d’un partenariat avec une caisse unique nationale d’assurance maladie et de vieillesse . Il faut penser au parcours de soins utile et coordonné.

Conclusions

Au total si on veut repenser le système de santé au Maroc.  Il faut le concevoir régional,  pas selon la même philosophie que les agences régionales de la santé en France, mais plutôt selon une régionalisation à la marocaine avec un financement public obligatoire, une contribution des collectivités locales, un financement privé mais uniquement une contribution directe des ménages qui ne doit pas dépasser 25%. En conclusion il faut aussi beaucoup de courage politique parce que changer un système de santé, nécessite du courage politique. Je suis pour que l’Etat reste fort dans son rôle de régulateur, de concepteur, de garant du droit à la santé qu’assure la constitution mais avec plus d’équité sanitaire et plus d’accès aux soins. Changer de paradigme veut dire que la voie de la couverture sanitaire universelle marocaine n’est pas spécialement la voie de la couverture sanitaire en France, n’est pas la voie de la couverture sanitaire en Allemagne, ou dans d’autre pays. Cette voie qu’il faut absolument revoir dans le cadre d’un parcours de soins coordonné tenant compte des besoins locaux et des capacités socio-économiques et sanitaires de chaque région .

Le Maroc a besoin du RAMED et d’une couverture sanitaire universelle réelle. Mais il faut revoir sa mise en œuvre en termes d’accès total aux services de santé de qualité, abordables économiquement et efficients. On a paupérisé les structures étatique hospitalières, on a aggravé dans certaines situations l’insatisfaction des patients par rapport au système sanitaire et on n’a pas amélioré de façon substantielle les dépenses catastrophiques de santé des ménages.  Il faut penser région et surtout, encore une fois, il faut penser à cette adéquation besoins-demande-offre si nous voulons un système de santé efficient. Parce qu’aujourd’hui, dans le contexte marocain, malgré tous les efforts qui ont été faits, on ne peut pas se permettre que le citoyen paye autant pour sa santé. La santé est un droit. C’est vrai qu’elle a un coût. Mais ce coût doit être en adéquation avec le besoin, la demande, l’offre et la disponibilité d’une CSU pour être équitable.

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