Généralisation de la protection sociale à l’ensemble des Marocains

En vieux routier, professionnel actif du secteur et acteur associatif dans le domaine de la santé depuis bientôt trois décennies, j’ai décidé de proposer une feuille de route susceptible de donner un nouveau souffle au ministère de la santé. Dans cette optique, deux grandes idées initiatrices d’une éventuelle réussite sont à envisager. D’abord, si nous avons choisi de bâtir une belle démocratie, il nous reste encore des éléments à parfaire pour optimiser notre processus de transformation.  A mon humble avis, le salut de ce ministère de haute importance, que la crise sanitaire a mis au cœur des préoccupations mondiales, ne peut venir que de son retrait du jeu politique et politicien qui a  été en grande partie à l’origine de ses multiples dysfonctionnements qui limitent son efficience. Ma première grande idée est la suivante : Vivement, un ministre de la Santé de souveraineté, à l’image du département de l’Intérieur ou des Habous et des Affaires islamiques,  dirigé par un technicien à la compétence reconnue et qui échappe aux calculs partisans.  

La santé étant le bien le plus précieux d’une nation, devrait bénéficier d’une politique judicieuse et adaptée, loin de tout esprit partisan ou calcul politique. De là, va découler ma deuxième  grande idée, qui est celle de faire bénéficier l’administration de la santé d’une vision à très long terme opposable à tout ministre, indépendamment de sa couleur politique, s’il demeurait impératif d’en avoir une ! Dans ce sens, il serait judicieux de mettre en place une agence indépendante, ou un conseil supérieur de la santé, auquel reviendrait la charge d’élaborer un programme d’action pour une durée d’au moins vingt ans. Dans cette entité, devraient collaborer tous les départements des autres ministères, dont l’implication est essentielle pour réussir un projet national de santé. Cette entité devrait avoir les pouvoirs d’une haute autorité décisionnelle et non une simple fonction consultative. Si tel serait le cas, l’utilité de ce conseil serait anéantie et réduite à des avis sans suite qui viendraient s’empiler dans les bureaux du ministère de la santé. Il serait également primordial que la composition de cette haute autorité soit réduite en nombre et exceptionnelle par les compétences variées de ses membres. La mission étant par nature, complexe et difficile à conduire, tout ministre nommé à cette fonction ne pourrait pas la remplir par ses seules capacités. La volonté, la rigueur et la disponibilité, bien qu'essentielles, ne suffiraient pas. Tout ministre devrait commencer par s'entourer d'un staff de conseillers techniciens permanents. Ces derniers doivent être choisis pour leur connaissance du terrain, leurs compétences d'analyse et accompagner le ministre dans toutes ses décisions. Dans le même sens, une collaboration étroite avec les ordres professionnels et les syndicats représentant les différents intervenants, devrait être impérative et régulière. Pour faire de ces derniers des partenaires animés par une réelle volonté d'avancer, il est nécessaire que les dialogues engagés soient très clairs à tout moment.Les engagements doivent êtres respectés et adaptés à la réalité des moyens mobilisables par le ministère. Par ailleurs, le ministère autrefois dénommé : «Ministère de la santé publique» est depuis plusieurs années le ministère de la santé tout court. Ceci constitue une reconnaissance implicite du rôle que joue le secteur privé dans le domaine de la santé. Mais dans la pratique, le ministère consacre une très large part de ses pouvoirs de gestion et de coordination au secteur public, ignorant souvent les besoins de coordination que nécessite le secteur libéral. En pratique, la première des choses qui s’imposerait serait de mettre en place une direction ministérielle en charge du secteur privé en lui donnant les moyens de remplir une mission à forte valeur ajoutée. Cette macro organisation, serait un vecteur d’optimisation du rôle de chaque secteur et jetterait  les ponts de partenariat nécessaires au bénéfice de la santé du citoyen.

Le but principal étant celui-ci, commençons par planter le décor : Nous avons accompli de grands pas pour améliorer la qualité des soins et  en faciliter l’accès aux citoyens. De grandes femmes et de grands hommes ont contribué à cela. Qu’ils en soient tous vivement remerciés d’avoir donné de leur mieux malgré les difficultés et parfois dans l’adversité. Le pays s’ouvrant sur le monde, les canaux de communication deviennent l’outil sociétal par excellence. Tout citoyen devient capable de prendre la mesure des choses et les besoins évoluant de pair, la santé ne fait pas exception. En effet, les besoins pour une santé parfaite ou une parfaite santé deviennent ambitieux et complexes et restent le principal droit constitutionnel,  garanti à tout citoyen. Le pays doit veiller à cela par le pouvoir et l’apport de ses femmes et ses hommes pour garantir à chacun l’équité, la dignité et l’efficacité dans la gestion des besoins de sa santé. Si l’espérance de vie au Maroc a fait des progrès significatifs depuis les années soixante, c’est grâce au rendement de son système de santé public et privé. Classé 27ème  mondial, le Maroc de la santé a su faire mieux avec peu de moyens. Si les politiques préventives sont honorables, c’est parce que des pionniers bâtisseurs  y ont pensé très tôt. Si le planning familial reste une fierté marocaine, c’est parce que des visionnaires y ont contribué… etc. Maintenant, le système s’essouffle et notre vitesse de croisière pour en améliorer le rendement et lui donner un cachet d’excellence s’avère insuffisante, voir inappropriée. Alors, menons ensemble une réflexion et répondons à une simple question : Comment peut-on mieux faire et que nous manque-t-il ?

Horizontalité

D’abord prenons conscience que la santé n’est nullement une mission à caractère vertical mais plutôt une mission horizontale avec de nombreux acteurs d’horizons divers. En effet, nous avons besoin de former des ressources humaines et en nombre suffisant, adaptées à la politique que nous traçons et aux missions qui les attendent. Ensuite, nous avons besoin de structures de santé additionnelles de différents niveaux techniques et harmonieusement réparties selon une cartographie bien étudiée. Nous devons construire de la considération pour nos médecins, nos infirmiers, nos techniciens de santé, nos gestionnaires et pour tous ceux qui seront acteurs de l’amélioration. Aussi et à titre d’exemple, le ministère de l’Équipement a le devoir de faciliter l’accès géographique à toutes les structures rurales et périphériques de soins. Le ministère de l’Éducation nationale doit accompagner à son tour l’implantation de ces structures pour faciliter la fixation des ressources humaines en charge des soins et qui aspirent à une meilleure éducation pour leurs enfants. La salubrité des zones d’habitation doit être le souci majeur de la direction de l’habitat. Dans la réalité, les services qui doivent accompagner le processus d’une bonne politique de santé sont bien plus vastes que ces simples exemples qui témoignent de l’horizontalité de la problématique. Une fois tout cela amélioré et mis en place, n’oublions pas l’essentiel qui est la réalisation de la couverture médicale universelle en vue de faciliter l’accès aux soins aux citoyens de tout bord. Elle est devenue désormais réalité grâce au volontarisme royal qui a permis la mise en œuvre du projet de généralisation de la protection sociale qui représente en soi une véritable révolution.    

Enfin, développons un système de prise en charge transparent et fiable en servant au bénéficiaire un discours réel et réaliste. Nous construirons ainsi notre réussite. Pour ce faire, attelons-nous à améliorer l’existant : La formation des ressources humaines est primordiale mais aussi  importante que la mise en place des structures. Dans ce sens, le numerus clausus qui reste la pierre angulaire du recrutement universitaire des futurs médecins, doit être repensé, élargi et adapté aux besoins du pays pour se conformer aux  normes internationales édictées par l’OMS. Le cursus de formation des médecins doit  pouvoir trouver un équilibre constructif de la personnalité, entre théorie et pratique. Nous devons penser à former des médecins techniquement performants mais également capables d’évoluer dans des systèmes de communication et dominant la langue du savoir et pas seulement le savoir. L’étudiant médecin, doit savoir diversifier les sources de sa formation et le système d’enseignement doit permettre de lui assurer un épanouissement international. Le médecin technicien doit savoir évoluer en société autrement que par son savoir mais également par son savoir-être. Pour atteindre cet objectif, l’enseignement doit être repensé à la faculté de  médecine pour intégrer des matières autres que la technicité du praticien. Le cursus doit comporter un perfectionnement des langues étrangères de communication et de recherche et principalement l’anglais. La communication doit représenter une matière essentielle en vue de parfaire la pratique, et l’histoire de la médecine est une matière riche d’enseignements pour devenir « LE MEDECIN ». Enfin, avant de livrer le jeune médecin au monde professionnel, il faut lui enseigner, l’équité, la déontologie, la relation médecin-malade, le droit et la responsabilité médicale. Avec tout ceci le jeune médecin accéderait aux outils de perfectionnement de son exercice médical. En parallèle, avec une telle révolution théorique, n’oublions pas d’aiguiser les outils de la formation pratique. Dans cette optique, il serait judicieux d’élargir la plateforme des stages aux hôpitaux périphériques pour compléter l’audace pratique du futur médecin.

En effet, dans tous les services des CHU du Maroc, nous assistons depuis longtemps à un encombrement des couloirs par une pléthore d’étudiants en quête d’un savoir auquel ils accèdent en petit nombre dans des conditions difficiles. Dans ces mêmes services, il ya des fois plus d’un professeur agrégé en mesure de donner une orientation universitaire à un service hospitalier périphérique. Alors, faisons en sorte qu’un bon nombre de cadres soient affectés à la chefferie d’un service non universitaire, qui deviendrait qualifiant pour les stages des futurs médecins. Ensuite, répartissons ces étudiants à tour de rôle dans ces services. Nous allons ainsi désencombrer les couloirs des services hospitaliers et permettre à tous, d’accéder équitablement à un meilleur savoir pratique. Par la même occasion, nous allons contribuer au relèvement du niveau des soins dans les hôpitaux périphériques au bénéfice des malades. Nous aurons par la même occasion des ressources humaines, jeunes, dynamiques, ambitieuses qui rendent service efficacement et apprennent mieux par la même occasion. Pour les étudiants en dernière année, instaurons l’obligation d’un stage de trois mois en milieu rural. Pour les encourager, mettons en place des conditions matérielles justes et attractives pour un étudiant en fin de cursus. Pour cela, impliquons les communes et les administrations régionales concernées pour leur assurer des conditions de vie correctes, agréables et dignes de leur rang et du service qu’ils viendraient rendre aux citoyens. Par cette réorientation, nous allons d’abord former des médecins généralistes performants et fiers de l’être, parce que c’est d’eux que nous avons d’abord besoin. L’accès des jeunes médecins à une formation spécialisée doit se faire en concordance avec les besoins qui s’imposent dans toutes les régions. Le nombre de postes ouverts aux concours d’accès à la spécialisation, doit coller à ces besoins. Les spécialités les plus demandées doivent connaître des conditions d’accès incitatives en tout point.

Formation

Alors que les médecins ne peuvent exercer sans une collaboration étroite avec infirmiers et techniciens de santé, la formation en nombre et en qualité de ces derniers fait de plus en plus défaut. Pour un rendement meilleur et rapide, il faut multiplier les écoles publiques de ces cursus et y garantir des incitations aux encadrants des étudiants. Les écoles privées qui foisonnent à tous coins de rue, doivent être régulièrement inspectées pour vérifier le respect du cahier de charge de formation. Ce dernier doit être parfaitement rigoureux et partagé entre le ministère de la Santé et celui de l’Enseignement Supérieur. Des fusions entre écoles de niveau insuffisant peuvent permettre la mise en place d’unités plus performantes assurant une meilleure formation. La même attention devrait se diriger vers les écoles publiques. Par ailleurs, Comme pour les médecins, des matières complémentaires doivent être introduites : Perfectionnement des langues, techniques de communication, éthique et conditions législatives d’exercice. Pour le volet pratique, les stages devraient être semestriellement sanctionnés par l’avis d’un jury composé de médecins et de cadres de la santé confirmés. Un stage de fin d’étude de quelques mois dans le rural serait également obligatoire. En plus des examens théoriques, un sérieux examen pratique de fin d’études serait un garant complémentaire de la qualité de la formation.

Enfin, dans ce volet de formation des ressources humaines, il est fondamental d’accélérer la formation de hauts cadres gestionnaires de la santé censés être en charge de la gestion administrative et financière des hôpitaux et des cliniques privées. Ces derniers devraient présenter un master d’administration financière et législative et accéder ensuite à des formations spécialisées dans le domaine de l'économie de la santé. Ce métier a besoin d’être davantage valorisé pour permettre au Maroc de s’éloigner définitivement de la gestion des unités de soins par des médecins non habilités. A ces derniers devrait revenir la charge exclusive de la gestion de la chose médicale pure et dure. Dans ce dessein, des programmes de formation solides pourraient voir le jour en collaboration sur la place entre le ministère de la Santé et certaines structures d'enseignement reconnues.

Parallèlement à la mise sur les rails et l’optimisation de la formation des ressources humaines, le ministère devrait revoir la copie de la carte géographique des structures de soins et la réadaptation de leurs équipements et de leur fonctionnement. En effet, cette chose connue sous le nom de  "Carte sanitaire" devrait permettre d’organiser, aussi bien l'exercice public que l'exercice privé. L'adaptation aux besoins des différentes régions devrait organiser les types d'infrastructures et leurs équipements ainsi que leurs capacités d'accueil. Cette vision pourrait donner encore un meilleur résultat grâce au partenariat public-privé  préconisé par SM le Roi depuis l'année 2008. Un département ministériel devrait être exclusivement dédié à la mise en place, au suivi et à l'optimisation de cette collaboration entre les deux secteurs, privé et public.

Ce partenariat est susceptible d’impulser une nouvelle dynamique aux conditions d’accès aux soins. Il faciliterait le déplacement des malades, et réduirait l’ardoise de l’investissement technique du ministère de la Santé. Il permettrait également d’absorber le retard des rendez-vous dans les hôpitaux tout en profitant aux structures privées qui amortiraient plus facilement leurs engagements matériels. Le partenariat avec les pharmaciens d’officine est un grand remède aux déperditions de médicaments que connaissent tous les hôpitaux, un gaspillage qui grève inutilement le budget du ministère. Dans cette optique, la mise en place d’une carte électronique de tiers payant permettrait d’adapter la dépense en médicaments, à la charge de l’État, au strict besoin des malades. Aussi, le ministère gagnerait-il substantiellement en réduisant les frais qu’engendrent les impératifs de gestion des stocks des médicaments.

Une fois la politique des ressources humaines et de l’implantation des structures de soins optimisée, les responsables du ministère sont appelés à  asseoir un système réaliste de la gestion des ressources humaines via un procédé d’affectation incitatif et rotatoire basés sur les critères du mérite et de la compétence. Tout ceci doit se faire dans une transparence totale dans les relations avec tous les postulants médicaux et paramédicaux. Les contrats d’embauche gagneraient à être explicites dès le départ pour ne pas se heurter à des difficultés d’exécution des différentes affectations. Connaissant les difficultés que rencontrent les zones périphériques, un système d’embauche spécifique devrait y être mis en place. Les salaires des médecins et paramédicaux devraient être majorés de 50% en net pour les zones les plus reculées. Dans ce chantier, les communes sont à mobiliser et à sensibiliser pour garantir via des investissements ciblés à tout ce personnel des conditions de logement et de vie décentes et confortables. Les durées d’affectation ne devraient pas dépasser 2 ans pour les médecins et 3 ans pour les infirmiers, sauf désir contraire de la personne affectée. Pour les zones intermédiaires, les salaires doivent être majorés de 30%, pour tous et la durée d’affectation ne devrait pas dépasser 4 ans pour les médecins et 5 ans pour les infirmiers. Toute réaffectation avant ces délais, lorsqu’elle est possible, doit être conditionnée par un remboursement de la majoration salariale nette servie, à débourser avant d’accéder à la nouvelle affectation. Les jeunes médecins désireux de signer un contrat de 8 ans avec l’État sont tenus de s’engager au moment de la signature à entrer dans la vie active dans une zone reculée pour 2 ans et plus proche pour  4 ans. Les secondes affectations doivent être convenues et mentionnées sur l’affectation initiale. Celle-ci doit mentionner explicitement la date de fin de la première affectation et la date et lieu de la seconde affectation.  

Il serait souhaitable, pour une meilleure efficience du dispositif , de désigner des zones rurales hospitalières sous forme de groupement de dispensaires autour d’un centre de santé plus performant. Chacun des dispensaires disposerait d’ une ambulance d’évacuation, équipée et de bonne sécurité, dont le budget de fonctionnement serait mis à la charge de la commune (chauffeur salarié en CDD + besoins en entretien et gasoil). Les communes qui refusent d’assurer les tâches relevant de leur contribution à la mise en place des conditions d’accès des citoyens aux soins, ne pourraient pas  profiter de structures de santé dédiées. Ce système de transparence, visant à garantir une présence en ressources humaines suffisante et utile, permet de dissiper  les craintes qu’éprouvent  des cadres affectés dans les zones reculées d’être abandonnés à leur triste sort. Ce qui est souvent le cas malheureusement.

Les dispensaires ruraux très reculés ne fonctionnent pas le samedi et dimanche, afin d’assurer au personnel soignant une période de récupération suffisante nécessaire à une motivation renouvelée. Pendant ce laps de temps, l’ambulance continuerait bien entendu à assurer le transport exclusif des malades urgents vers le centre de santé dépendant du dispensaire. Le congé annuel des médecins et personnel paramédical devrait être réparti en 4 périodes de 10 jours ouvrables et non ouvrables, tous les trimestres. Les deux corps de métier ne doivent pas s’absenter à la même période. Les congés des médecins des zones reculées doivent être assurés par les internes en dernière année de formation dans le cadre de leurs stages de fin d’études et les congés des infirmiers par les étudiants des écoles publiques en dernier trimestre de la dernière année de formation. Il va sans dire  que ces projets de transformation de notre système de soins nécessitent  une augmentation substantielle du budget de fonctionnement du ministère de la Santé et une implication financière et organisationnelle des communes et régions périphériques. Des niches porteuses résident en la mise en place d’une légère taxe additionnelle sur certains produits de consommation dont les méfaits alourdissent les dépenses publiques de la santé. Ces taxes iraient directement au budget de la santé publique après leur collecte auprès des  services concernés. On peut alors imaginer une taxe sur le tabac, l’alcool , l’assurance des véhicules et pourquoi sur le cannabis à usage thérapeutique légalisé récemment par le Maroc .

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Pour le secteur libéral

Vu que le secteur privé assure plus de 60% de l’ardoise santé du pays, sa restructuration via une carte sanitaire adaptée peut améliorer encore plus son apport et son efficacité. Pour cela, la proposition  consiste à  créer 5 zones d’incitation économique, ouvertes aux médecins investisseurs en cliniques ou en établissements assimilés et cabinets de radiologie équipés en fonction des besoins de la région et de la capacité d’accès aux soins des citoyens.  Conditions applicables également aux cabinets médicaux privés individuels ou de groupe :

Dans les zones sous-médicalisées et par souci de sécurité, l’ouverture de tout service de spécialité au sein d’une clinique privée, doit être assortie obligatoirement de l’existence d’au moins un actionnaire dans la dite spécialité, élisant domicile professionnel exclusif dans la dite clinique ou bien dans la ville d’implantation de la clinique.

En cas de cession de participation dans une de ces cliniques, le repreneur doit être de la même spécialité que le vendeur. Pour la continuité du service, et à défaut de médecins dans le secteur libéral de la région, les gardes peuvent être assurées en collaboration avec les médecins exerçant dans l’hôpital de la circonscription où la clinique a élu domicile.

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Zone A : Rabat/Casablanca / Marrakech/ Fès/ Tanger / Agadir /et rayon périurbain inférieur ou égal à 40 km

* Toute nouvelle unité, n’accédera à aucun avantage et devra avoir une capacité d’accueil en nombre de lits d’hospitalisation, réduite et ne dépassant pas 10% de la capacité existante dans la même ville

*  La taxe professionnelle des nouvelles unités, majorée de 10%.

La zone A pourrait passer en Zone B, si la capacité d’accueil de la ville évolue de moins de 5O% sur une période de 8 ans.

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Zone B : Villes de 300 000 à moins 500 000 Habitants et périmètre périurbain inférieur à 20 km

● Aucun frais d’enregistrement foncier sur le terrain.

● Réduction de 50% sur les taxes et frais d’enregistrement des constructions.

● Crédits bancaires pour le bâtiment, à un taux de 4% TTC avec un différé gratuit de 2 ans.

● Leasing sur le matériel d’équipement avec un taux d’intérêt de 1 point inférieur à la moyenne nationale.

● Exonération fiscale totale pendant les 3 premières années.

● 50% de réduction sur la taxe professionnelle et sur l’IGR pendant les 5 années suivantes.

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Zone C : Villes de 150 000 à moins de 300 000 habitants

● Aucun frais d’enregistrement foncier sur le terrain.

● Réduction de 70% sur les taxes et frais d’enregistrement des constructions.

● Crédits bancaires pour le foncier à un taux de 3,5% TTC avec un différé gratuit de 2 ans.

● Leasing sur le matériel d’équipement avec un taux d’intérêt de 1,5 point inférieur à la moyenne nationale.

● Réduction de 50% sur les cotisations sociales du personnel de la clinique et du cabinet pendant les 5 premières années.

● Exonération fiscale totale pendant les 5 premières années.

● 50% de réduction sur la taxe professionnelle et sur l’IGR pendant les 7 années suivantes.

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Zone  D : Villes de l’oriental et villes de moins de 150 000 Habitants

● Mise à disposition par la région ou par la commune urbaine d’un terrain gratuit.

● Aucun frais d’enregistrement foncier sur le terrain.

● Réduction de 80% sur les taxes et frais d’enregistrement des constructions.

● Crédits bancaires pour le foncier à un taux de 3% TTC avec un différé gratuit de 2 ans garanti par la région.

● Leasing sur le matériel d’équipement avec un taux d’intérêt de 2 points inférieur à la moyenne nationale, garanti par la région.

● Réduction de 50% sur les cotisations sociales du personnel de la clinique pendant les 10 premières années.

● Exonération fiscale totale pendant les 10 premières années.

● 50% de réduction sur la taxe professionnelle et sur l’IGR pendant les 10 années suivantes.

Zone E : Villes du sud saharien et villes de moins de 50 000 Habitants

● Mise à disposition d’un terrain gratuit par la région ou par la commune urbaine.

● Aucun frais d’enregistrement foncier sur le terrain.

● Aucune taxe ni frais d’enregistrement sur les constructions.

● Crédits bancaires pour le foncier à un taux de 3% avec un différé gratuit de 3 ans garanti par la région.

● Leasing sur le matériel d’équipement avec un taux d’intérêt de 2 points inférieur à la moyenne nationale, garantie par les fonds de l'État ou de la région.

● Réduction de 80% sur les cotisations sociales du personnel de la clinique pendant les 15 premières années.

● Exonération fiscale totale pendant les 15 premières années.

● 50% de réduction sur la taxe professionnelle et sur l’IGR pendant les 10 années suivantes.

Voici globalement, une vision audacieuse de ce que pourrait être un ministère de la Santé fusionnel entre les deux secteurs, privé et publique. Il est évident que tout ceci devrait faire l’objet d’une analyse technique préalable La réussite ne peut être obtenue sans une volonté forte et singulière de servir son pays en mobilisant toutes les forces vives et l’ensemble des parties prenantes. Rien n’est impossible quand l’ambition est de mise.

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( Dr Saad Agoumi Acteur associatif en santé Consultant en responsabilité médicale ).